醫保談判藥品單列門診統籌支付的利弊分析
作者：醫藥網 來源:醫藥網 2021-1-1 
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福建省醫保局日前發布通知，自2021年1月1日起，將去年的20個國家談判藥品單列門診統籌支付。不設起付線，報銷比例為職工80%、城鄉居民60%，封頂線與當地兩項制度年度封頂線共用。
國家醫保局、衛生健康委聯合下發的《關于做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》醫保發〔2019〕73號曾明確：“各地醫保部門要科學測算、周密組織，在確保基金安全和藥品合理使用的前提下，積極探索符合本地實際的支付方式。對適于門診治療、使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，可根據基金收支情況，通過納入門診特殊病種保障、探索單病種付費等方式，減輕患者負擔。”
時間不知不覺已過去一年。事實上，在福建2020年醫療保障工作要點中，就曾提出“探索部分國家談判藥品單列門診統籌支付政策”。根據福建此份通知內容，第一批單列門診統籌支付的醫保藥品從國家談判藥品中進行遴選，并遵循適于在門診使用、使用周期較長或規范治療年度總費用較高、適應證為福建省現行統一發布的門診特殊病種未覆蓋的藥品的原則。除了單列門診統籌支付外，對于未列入單列門診統籌支付的國家談判藥品，但已有門診特殊病種保障的，也要求各統籌區可在原有門診特殊病種待遇基礎上，結合基金收支情況，通過調整封頂線進行保障。
通過福建這一份地方醫改創新政策，我們看到：
一是以醫保發〔2019〕73號為主要依據，用一定原則遴選了部分藥品，算是部分完成上級任務；
二是以門診使用作為突破口，試圖將國家醫保談判藥品落地和節約不必要的住院費用報銷結合起來；
三是發現單列門診統籌支付的好處、局限性，解放思想后，同步也支持在門診特殊病種待遇封頂線上調整；
四是積極發揮省級醫保部門在制度改良上的指導作用，同時允許各地方因地制宜，堅持誰改革誰擔當。
接下來，我們就國家談判藥品的門診使用，特別是單列門診統籌支付，嘗試做些工具探討。
01 對藥品做單列門診統籌的好處
對擁有這些藥品的企業會是明確的利好，實際上，這些藥品在單列門診統籌中使用，可以在某種意義上被當做“重點監控品種”了。
以治療黃斑水腫的抗VEGF眼科藥物為例，此次被福建列入單列門診統籌支付的包括了康柏西普、阿柏西普和雷珠單抗。支付范圍略有差距：阿柏西普限用范圍為50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性（AMD）、糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；康柏西普在AMD和DME引起的視力損害適應證外，增加了脈絡膜新生血管（CNV）導致的視力損害；雷珠單抗則在AMD和DME、CNV導致的視力損害外，再增加繼發于視網膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害的適應證。但在統籌支付時，均強調每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支，阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數合并計算。
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